ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

Je soussigné(e)

Mme / M. : Frédéric MILLIOT
Né(e) le : 28/07/1964
Né(e) le : Pantin
Demeurant : 11 rue du Mont Valérien
92210 Saint Cloud

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :


Fait à Saint Cloud

Le 07 / 04 / 2020 à 19 : 19

(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature : Frédéric MILLIOT


1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.

2 A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.

3 Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.